III Международный конкурс
научно-исследовательских и творческих работ учащихся
«СТАРТ В НАУКЕ»
 
     

ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩИ В ОРЕНБУРЖЬЕ. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Ерофеева В.Е.
Автор работы награжден дипломом победителя первой степени
Диплом школьника      Диплом руководителя
Текст научной работы размещён без изображений и формул.
Полная версия научной работы доступна в формате PDF


Научно-исследовательская работа

Иксодовые клещи в Оренбуржье. Меры профилактики клещевого энцефалита

Выполнила:

Ерофеева Виктория Евгеньевна,

учащаяся 9 «В» класса

МОАУ «Гимназия №2»

Научный руководитель:

Литяева Людмила Алексеевна,

доктор медицинских наук,

профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных

болезней ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России,

заслуженный врач РФ

Учитель:

Афанасьева Зоя Романовна,

учитель биологии высшей категории МОАУ «Гимназия №2»

г.Оренбург, 2017

Содержание

  1. Теоретическая часть

    1. Введение............................................................................................................3

    2. Классификационное положение.....................................................................4

    3. Строение ИК.....................................................................................................4

    4. Цикл развития ИК............................................................................................5

    5. Ареал ИК...........................................................................................................6

    6. Места обитания ...............................................................................................6

    7. Способ передачи возбудителя КЭ..................................................................6

    8. Развитие КЭ и его проявления........................................................................8

    9. Неспецифическая профилактика ...................................................................9

    10. Специфическая профилактика...............................................................9

    11. Действия при укусе клеща...................................................................11

    12. Обращение за медицинской помощью...............................................12

  2. Практическая часть

    1. Методика №1 «Анализ статистических данных об обращаемости в ГБУЗ ООКИБ»..........................................................................................................13

    2. Методика №2 ««Карта эндемичных районов»............................................14

  3. Заключение...........................................................................................................15

  4. Список литературы и интернет-ресурсы............................................................16

  5. Приложение 1 «Статистические данные об обращаемости в ГБУЗ ООКИБ»................................................................................................................17

  6. Приложение 2 «Структура пострадавших от укусов клещей по полу»..........18

  7. Приложение 3 «Возрастной состав пострадавших».........................................19

  8. Приложение 4 «Сроки обращения пострадавших за медицинской помощью».............................................................................................................20

  9. Приложение 5 «Фото мест укусов клеща».........................................................21

  10. Приложение 6 «Карта эндемичных районов»...................................................22

  1. Теоретическая часть

1.1 Введение

Современый городской человек живёт в достаточно комфортных условиях, в повседневных заботах и радостях, часто забывая или не зная, что он является частью природы и окружён огромным количеством сожителей, больших и маленьких. Многие из окружающих нас микроорганизмов при контакте представляют определённую угрозу здоровью человека, так как являются переносчиками инфекционных заболеваний. В данной работе объектом исследования представлены иксодовые клещи, переносчики опасного заболевания – клещевого энцефалита.

Цель: информирование об опасности заражения клещевым энцефалитом (КЭ) в Оренбуржье и мерах профилактики.

Задачи:

1) предоставить для населения в доступной форме информацию о распространенности иксодовых клещей и опасности контакта с ними.

2) сформулировать правила поведения в местах возможного контакта с клещами и способы защиты от заражения КЭ.

3) проанализировать статистические данные об обращаемости в ГБУЗ ООКИБ и составить карту эндемичных районов по КЭ в Оренбургской области

Актуальность: клещи в Оренбуржье ежегодно представляют сезонную опасность, поэтому знания о защите и профилактике заболевания КЭ важны для сохранения здоровья населения.

Гипотеза: информированность населения об актуальности КЭ и способах его профилактики, способствуя своевременному обращению за медицинской помощью, снижают риск развития заболеваний.

Практическая значимость: обозначение реальности угрозы заболевания КЭ в Оренбуржье

    1. Классификационное положение

Клещи иксодес (Ixodes) – род иксодовых клещей (ИК). Иксодовые клещи (лат. Ixodidae) — семейство паразитиформных клещей (Acari). Насчитывают свыше 650 видов.

Царство:

Животные

Тип:

Членистоногие

Класс:

Паукообразные

Подкласс:

Клещи

Надотряд:

Паразитиформные клещи

Отряд:

Ixodida

Семейство:

Иксодовые клещи

Род:

Ixodes

Яркими представителями данного рода являются виды Ixodesricinus (Собачий клещ) и Ixodespersulcatus (Таёжный клещ). Эти клещи являются паразитами, питаются кровью птиц и млекопитающих, в том числе и человека.

    1. Строение ИК

Форма тела клеща продолговато-овальная, длина – от 1 до 10 мм. Клещи имеют 4 пары ног. Их тело покрыто твёрдыми хитиновыми пластинками, однако у самцов тело покрыто ими полностью, а самки имеют лишь небольшой спинной щиток. Брюшко самок ничем не покрыто, что позволяет ему сильно растягиваться, чтобы поглотить больше крови. Так, тело напитавшейся самки в 2 раза больше тела голодной.

Клещи не имеют глаз, но у них есть отличный сенсорный аппарат. Органом обоняния, который расположен на передних лапках, клещи способны почуять запах жертвы за 10 м.

Колюще-сосущий ротовой аппарат клеща, который представлен хелицерами, преобразованными в хоботок, и педипальпами, образует «головку», с помощью которой он прокусывает кожу жертвы и присасывается к ней на несколько суток. Дышат клещи через специальные дыхальца, расположенные по бокам тела.

    1. Цикл развития ИК

В мае-июне, напитавшись кровью, самка откладывает 1,5 – 2,5 тысячи яиц, буро-желтого или тёмно-коричневого цвета, длиной 0,3 – 0,5 мм, из которых, спустя несколько недель, вылупляются личинки, размером они не больше макового зерна, 0,5 – 1 мм, и всего с тремя парами ног. Личинки нападают на мелких лесных зверьков и птиц, например, мышей, полёвок или овсянок. Присосавшись, они сосут кровь 3-4 дня, затем покидают своих прокормителей и уходят в лесную подстилку. Там они линяют, превращаясь в следующую фазу развития – нимф, которые крупнее и имеют уже четыре пары конечностей.

Перезимовав, нимфы аналогичным образом выходят на "охоту", но выбирают себе жертвы покрупнее: белок, бурундуков, зайцев, ежей. Напитавшаяся нимфа через год превращается либо в самку, либо в самца.

Таким образом, цикл развития клеща длится минимум три года, а может затягиваться на четыре-пять лет. За это время клещи питаются всего три раза, при этом из тысяч личинок получается всего несколько десятков взрослых особей - имаго, остальным выжить не удается.

Следует помнить, что опасность для человека представляют не только имаго, а также и личинки, и нимфы. В крови животного может находиться вирус энцефалита, и тогда личинка или нимфа клеща, питаясь его кровью, заражается энцефалитом. Бывает, что личинки и нимфы кусают человека, тогда вирус энцефалита передаётся и ему.

    1. Ареал ИК

ИК распространены по всей планете, некоторые исследователи говорят, что они обитают даже в Антарктиде, где паразитируют на пингвинах. ИК особенно разнообразны и многочисленны в тропических и субтропических широтах с умереннным климатом. На Евразийском континенте ИК обитают по всей лес­ной и лесостепной умеренной климатической зоне. Таежный клещ встречается в азиатской и европейской части, Собачий клещ – только в европейской части.

    1. Места обитания ИК

Клещи предпочитают умеренно затененные и увлажненные лиственные и смешанные леса с густым травостоем. Они скапливаются на листьях деревьев и кустарников вблизи просек, вырубок, лесных опушек, по берегам лесных ручейков, на дне оврагов, буреломах.Очень важно знать, что клещи концентрируются на лесных дорожках и тропах, поросших по обочинам травой. Здесь их во много раз больше, чем в окружающем лесу. Исследования показали, что клещей привлекает запах животных и людей, которые постоянно используют эти дорожки при передвижении по лесу. Клещи прицепляются к шерсти проходящих мимо животных или к одежде человека.

Вопреки заблуждению, что клещи «прыгают» на человека с деревьев, они, на самом деле, не набрасываются и не падают на жертву, а цепляются за неё, когда та проходит мимо и касается концов травинок или веток, где сидит клещ.

Однако, ИК обитают не только в лесах и степях, а также в дачных массивах и городских парках.

    1. Способ передачи возбудителя КЭ

При рождении ни один клещ не является носителем опасных заболеваний, таких, как КЭ, болезнь Лайма и эрлихиоз. Клещ становится переносчиком только после паразитирования. Зараженные дикие лесные зверьки, в крови которых присутствует вирус, служат источником заражения для питающихся на них клещей.

Резервуаром и источником инфекции являются дикие животные (преимущественно грызуны) и ИК.

Для КЭ характерна строгая весенне-лет­няя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной актив­ностью переносчиков.

Инфицирование человека вирусом КЭ про­ис­ходит во время кровососания вирусофорных клещей. У зараженных вирусом КЭ клещей возбудитель способен размножаться во многих тканях и органах, и очень часто он присутствует в слюнных железах. Присосавшийся к телу хозяина, в том числе и человека, клещ начинает выделять в образовавшуюся ранку слюну. Его слюна обладает анестезирующим действием, поэтому укус можно не заметить. Первая порция слюны затвердевает на воздухе и образует так называемый "цементный секрет", прочно приклеивающий хоботок к коже. Вместе с этой слюной вирус попадает в организм животного или человека, и если доза вируса достаточно велика, то может развиться заболевание. Как показали исследования, упомянутый выше "цементный секрет" может содержать до половины всего количества вируса, содержащегося в клеще. Поэтому даже если удалить клеща почти сразу же после того, как он присосется, то можно все равно заразиться, в этом случае источником инфекции будет "цемент", оставшийся в коже. Самка ИК кусает чаще, чем самец. Её кровососание продолжается много дней, и при пол­ном насыщении она увеличивается в весе в 80–120 раз. Кровосо­са­­ние самцов длится обычно несколько часов и часто остается не­замеченным, однако он тоже может представлять опасность.

Возможно инфицирование не только при присасывании клеща, но и при употреблении сырого молока инфицированных коз и коров.

    1. Развитие КЭ и его проявления

При инфицировании вирус КЭ гематогенно (т.е. через кровь) проникает в ЦНС, вызывая наиболее выраженные изменения в нервных клетках передних рогов шейного отдела спинного мозга и в ядрах продолговатого мозга.

Клещевой энцефалит – это острая вирусная инфекция, характеризующаяся поражением серого вещества головного и спинного мозга. 1

Инкубационный период (отрезок времени от момента попадания вируса в организм до проявления симптомов болезни) в среднем составляет 7-14 дней. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38-40°С, появляется озноб, сильная головная боль, слабость, боли в мышцах, тошнота, рвота и др.

Выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита:

  1. лихорадочную;

  2. менингеальную;

  3. менингоэнцефалитическую;

  4. полиомиелитическую;

  5. полирадикулоневритическую.

Лихорадочная форма характеризуется легким течением с быстрым выздоровлением. Больных беспокоит повышение температуры, головная боль, слабость, тошнота, снижение аппетита. Выраженные признаки поражения нервной системы отсутствуют.

Менингеальная форма регистрируеся наиболее часто. К уже упомянутым симптомам добавляются головокружение, светобоязнь, шаткая походка. Заболевание заканчивается, как правило, полным выздоровлением, но не исключается развитие хронического течения.

Другие формы КЭ встречаются реже. Они отличаются более тяжёлым течением и серьезными симптомами.

    1. Неспецифическая профилактика

При посещении леса и других эндемичных районов с любой целью необходимо одеваться так, чтобы максимально затруднить попадание клещей под одежду и тем избежать их укусов. Клещ при попадании на человека всегда ползёт вверх. Поэтому брюки следует заправить в сапоги или носки, рубашку – под ремень брюк. Воротник и манжеты у запястья нужно застегнуть. На голову надеть косынку, берет или кепку. Следует пользоваться репеллентами. Длительность их действия в пределах двух-трёх часов.

Во время пребывания в лесу через каждые два часа надо проводить осмотр одежды и тела, особое внимание обращая на волосистые части, складки кожи, подмышечные и паховые области, ушные раковины.

    1. Специфическая профилактика

Специфичкская профилактика заключается в проведении активной и пассивной иммунизации.

Наиболее эффективным способом защиты от КЭ является активная иммунизация – вакцинация. Она рекомендована всем здоровым людям, проживающим в эндемичных по КЭ зонах, и всем планирующим поездки в эндемичные районы в сезон активности клещей.

Вакцины против КЭ, зарегистрированные в России:

  1. Вакцина КЭ культурная очищенная концентрированная инактивированная сухая

  2. ЭнцеВир

  3. ФСМЕ-ИММУН Инжект/Джуниор

  4. Энцепур взрослый/детский

По принципу действия все эти вакцины одинаковы.

Вакцинация проводится после окончания клещевого сезона. В большинстве регионов России прививаться можно с ноября. Рекомендованные схемы вакцинации несколько отличаются для разных вакцин. Стандартная схема вакцинации клещевого энцефалита состоит из 3-х доз, которые вводятся с перерывом в несколько месяцев. После стандартного первичного курса из 3-х прививок стойкий иммунитет сохраняется как минимум 3 года. Ревакцинация против клещевого энцефалита проводится каждые 3 года после третьей прививки. Она осуществляется путем однократного введения стандартной дозы вакцины.

Помимо стандартных схем для некоторых вакцин существуют экстренные схемы. Они позволяют быстрее получить защиту от КЭ. Вакцинацию можно проводить и летом, если, например, предстоит поездка в природный очах КЭ. В таком случае иммунитет появляется через 21-28 дней. На период выработки антител, т.е. от первого введения вакцины до прошествия двух недель после второго введения, надо избегать мест, где встречаются клещи.

Защитный уровень антител появляется через две недели после введения второй дозы вне зависимости от вида вакцины и выбранной схемы. Третья доза вводится для получения устойчивого эффекта. Экстренные схемы предназначены не для защиты после укуса клеща, а для максимально быстрой выработки иммунитета, если сроки стандартной вакцинации были пропущены. Вакцина, введенная по экстренной схеме, создает такой же стойкий иммунитет, как и при стандартной схеме вакцинации.

Вакцинация способна реально защитить около 95% привитых. В случаях возникновения заболевания у привитых людей оно протекает легче и с меньшими последствиями.

Пассивная иммунизация является методом экстренной профилактики КЭ. С этой целью применяется иммуноглобулин человека против КЭ. Препарат вводят лицам, непривитым против КЭ или получившим неполный курс прививок. В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) целесообразно введение препарата и привитым лицам.

Следует помнить, что прививок от клещей не существует. Существует лишь прививка от КЭ. К тому же, прививки существуют не от всех болезней, переносимых клещами. Поэтому не стоит пренебрегать элементарными правилами профилактики укусов клещей и лишний раз подвергать себя опасности их укусов.

    1. Действия при укусе клеща

Если Вас укусил клещ, то необходимо извлечь его как можно скорее. Затягивать с удалением нельзя. Чем дольше клещ пьет кровь, тем больше инфекции попадет в организм. Однако, лучше всего удалять клеща в поликлинике или в ближайшем травматологическом пункте.

Если возможности быстро обратиться в мед.учреждение нет, то клеща можно удалить самостоятельно. Нужно быть очень аккуратными.

Для этого необходимо соблюдать следующие правила:

  1. Клещей нельзя брать голыми пальцами.

  2. Их следует брать пинцетом или пальцами, обернутыми в тонкую материю.

  3. Впившегося клеща нужно удалять очень осторожно, старясь не сдавливать его.

Существует несколько методов удаления клеща:

  1. С помощью пинцета клеща следует захватить как можно ближе к хоботку, затем, держа строго перпендикулярно поверхности укуса, аккуратно потянуть вверх, при этом вращая вокруг своей оси в разные стороны. Обычно через 1-3 оборота клещ извлекается целиком вместе с хоботком.

  2. С помощью нитки. Для этого прочную нить завязывают в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем скручивают её в одном направлении (немного подтягивая вверх), до тех пор пока клещ не выкрутится.

При удалении важно не оставлять ротовой аппарат клеща в коже, так как оставшиеся в коже частички могут вызвать воспаление или нагноение. Головка, оставшаяся в коже, имеет вид черной точки. Место присасывания клеща протирают ватой, смоченной спиртом, а затем удаляют оставшиеся в коже части клеща стерильной иглой или пинцетом так, как вы удаляете обычную занозу. Всё же будет лучше, если это сделает специалист.

После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом, наложения повязки не требуется.

    1. Обращение за медицинской помощью

Как уже было сказано, при укусе клеща следует обязательно его удалить, причем это лучше сделать в мед.учреждении (травмпункте).

Если вы не сняли клеща вовремя, и у Вас началось недомогание (симптомы КЭ), необходимо обратиться за медицинской помощью.

Удалённого клеща нужно обязательно сохранить (в стеклянном флакончике или т.п.) и привезти в лабораторию:Лаборатория ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области"Адрес: г. Оренбург, ул. 60 лет Октября, 2/1Режим работы: с 09:00 до 17:00, перерыв: с 13:00 до 13:30, сб, вс - выходныеТелефон: 8(3532) 33-35-41Сайт: orenfbuz.ru

В лаборатории будет проведено исследование клеща на наличие в нём антигена вируса КЭ. Определение вирусоформности клеща позволяет дифференцированно подходить к введению иммуноглобулина с целью профилактики.

После получения положительного результата следует обратиться к врачу-инфекционисту (Областная клиническая инфекционная больница, ул.Комсомольская, 180), который расскажет о дальнейших действиях и назначит профилактическое введение иммуноглобулина. Противоклещевой иммуноглобулин следует вводить в ранние сроки, в первые 1-2 дня, но не позднее 4-го дня после укуса клеща.

  1. Практическая часть

2.1 Методика №1 «Анализ статистических данных об обращаемости в ГБУЗ ООКИБ»

Цель: проанализировать данные об обращаемости в ГБУЗ ООКИБ за 2016 год и выявить количество обратившихся людей для введения профилактических доз иммуноглобулина

Место проведения: приёмный покой ГБУЗ ООКИБ

Время проведения: 03 ноября 2016

Метод: изучение и анализ

При изучении журнала учёта противоклещевого иммуноглобулина за 2016 год было выявлено, что на 03.11.16 иммуноглобулин против КЭ был введен с профилактической целью 166 обратившимся.

Первое введение иммуноглобулина состоялось 12.04.16

См. Приложение 1 «Статистические данные об обращаемости в ГБУЗ ООКИБ»

В апреле количество обратившихся было средним – 21 человек. В мае количество резко возросло до 48, что свидетельствует о пике клещевой активности. Высокие значения сохранялись и в июне, а после начали постепенно снижаться. В августе иммуноглобулин ввели только 10-ти людям. В сентябре показатель снова поднялся – до значения 18. В октябре продолжали вводить препарат, но введено уже только 9-ти обратившимся.

Среди обратившихся за медицинской помощью преобладали мужчины (62%), женщин было меньше (38%), детей среди них было 30%. (См. Приложение 2 «Структура пострадавших от укусов клещей по полу» и Приложение 3 «Возрастной состав пострадавших»)

Следует отметить, что все они перед загородной поездкой не использовали акарицидных, репеллентных средств.

Сроки обращаемости за медицинской помощью были разными: в основном на 1-2 день после укуса клеща и только одна треть из них - позже. (См. Приложение 4 «Сроки обращения пострадавших за медицинской помощью»)

Локализация места укуса отличалась у взрослых и детей. У детей преимущественно на голове (за ушами), шеи, руках. У взрослых – грудь, руки, подмышки, волосистая часть головы.

В месте укуса отмечались покраснение, ощущение жжения, дискомфорт. (См. Приложение 5 «Фото мест укусов клеща»)

Результаты:

Таким образом, пик обращаемости в Инфекционную больницу г.Оренбурга пришёлся на май-июнь, с чем связана высокая активность клещей. Второй, менее выраженный подъем заболеваемости отмечен в начале осени и связан он с появлением молодых особей клещей.

    1. Методика №2 «Карта эндемичных районов»

Цель: выявить, какие районы Оренбургской области являются эндемичными по КЭ, и нанести их на карту для визуализации

Метод: анализ данных и составление карты

Установлено, что из 47 административных территорий нашей области эндемичными по КЭ являются 12: Абдулинский, Алексеевский, Бугурусланский, Бузулукский, Гайский, Грачёвский, Матвеевский, Оренбургский, Пономарёвский, Сакмарский, Северный, Шарлыкский районы. В других районах области заболеваемость носит спорадический (единичный, проявляющийся от случая к случаю) характер.

См. Приложение 6 «Карта эндемичных районов»

Результаты: на представленной карте видно, что эндемичными являются северо-западные районы, два района в центре Оренбургской области и один район на востоке.

Заключение

В данной работе мы выяснили, что иксодовые клещи – это животные микроскопических размеров, пик активности которых приходится на весенне-летний сезон. Иксодовые клещи широко распространены на территории Оренбургской области, обитая в лесах, степях, а также в городских парках и дачных массивах.

Установлено, что из 47 административных территорий нашей области эндемичными по КЭ являются 12: Абдулинский, Бугурусланский, Оренбургский, Пономаревский, Сакмарский, Северный, Шарлыкский районы.

Вирус передаётся человеку через укус клеща и может вызывать такое тяжелое заболевание как клещевой энцефалит. В случае обнаружения присосавшегося клеща пострадавшему рекомендуется обратиться в травматологический пункт, где производится извлечение клеща, обработка места укуса и выдача направления на исследование удаленного клеща на возбудителей инфекции. Важно знать, что чем быстрее будет удален клещ, тем меньше вероятность того, что в кровь попадет возбудитель опасного заболевания.

После процедуры удаления клеща его следует доставить на лабораторный анализ, который установит, является ли клещ опасным переносчиком КЭ или нет. В случае получения положительного результата (наличие антигена вируса) следует обратиться к врачу-инфекционисту ООКИБ, который назначит необходимые профилактические мероприятия.

Анализ статистических данных показал, что не все пострадавшие обращались за медицинской помощью в ранние сроки (1-2 день после укуса).

Учитывая, что г. Оренбург находится в окружении двух эндемичных по КЭ территорий (Оренбургский, Сакмарский районы), необходимо одеваться так, чтобы максимально затруднить попадание клещей под одежду и использовать при загородных поездках репеллентные средства защиты.

Надеемся, что данная работа привлечёт внимание людей к проблеме КЭ в Оренбургской области. Соблюдайте меры профилактики и внимательно относитесь к своему здоровью.

Список литературы

  1. Засухин Д.Н., Сафьянова В.М. Детская энциклопедия том 4. Растения и животные. Насекомые и клещи – переносчики и хранители возбудителей болезней. М.: «Педагогика». 1973. Стр.337-339.

  2. Мещеряков В.Г. и соавторы. Трансмиссивные клещевые инфекции: этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика. Информационное письмо. Оренбург. 2014. Стр.5-17.

  3. Справочник практического врача под ред. проф. А.И.Воробьёва. М.: «Медицина».1982.304-305.

Интернет-ресурсы

  1. Википедия. Ixodes. https://ru.wikipedia.org/wiki/Ixodes#cite_ref-1

  2. Пестициды.ру. http://www.pesticidy.ru/

  3. Энцефалит.ру. О клещах и клещевых инфекциях. http://encephalitis.ru/

Приложение

Приложение 1 «Статистические данные об обращаемости в ГБУЗ ООКИБ (количество человек)»

Столбчатая диаграмма

Приложение 2 «Структура пострадавших от укусов клещей по полу»

Столбчатая диаграмма

Приложение 3 «Возрастной состав пострадавших»

Круговая диаграмма

Приложение 4 «Сроки обращения пострадавших за медицинской помощью»

Круговая диаграмма

Приложение 5 «Фото мест укусов клеща»

Приложение 6 «Карта эндемичных районов»

1 – Абдулинский район

5 – Алексеевский район

7 – Бугурусланский район

8 – Бузулукский район

9 – Гайский район

10 – Грачёвский район

17 – Матвеевский район

21 – Оренбургский район

24 – Пономарёвский район

25 – Сакмарский район

28 – Северный район

34 – Шарлыкский район

1 Справочник практического врача под ред. проф. А. И. Воробьёва, М.: «Медицина», 1982, стр. 304