III Международный конкурс
научно-исследовательских и творческих работ учащихся
«СТАРТ В НАУКЕ»
 
     

ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРТОНИИ У ПОДРОСТКОВ
Степанова Е.Н.
Автор работы награжден дипломом победителя первой степени
Диплом школьника      Диплом руководителя
Текст научной работы размещён без изображений и формул.
Полная версия научной работы доступна в формате PDF


Введение

Гипертонической болезнью страдает каждый пятый житель нашей планеты, а в России, по некоторым данным, каждый третий. В нашей стране гипертонией страдают 39% мужчин и 41% женщин. По данным Государственного комитета по статистике РФ, артериальная гипертония и ее осложнения становятся причиной смерти более 100 тысяч человек в год. Последствия артериальной гипертонии уносят больше жизней, чем СПИД, раковые заболевания и туберкулез, вместе взятые.

Основным фактором, который приводит к гипертонии в детском возрасте, является психическое напряжение и умственная перегрузка учебным материалом, а также изобилие дополнительной информации – телевидение, интернет и т.п. Многие дети «приклеены» к их телевизорам и компьютерам с утра до вечера. Это также отражается негативно на их здоровье. В результате этого наступает усталость, и уменьшаются адаптационные возможности организма. Среди детей с повышенным кровяным давлением чаще всего бывают отличники и дети из неблагополучных семей. Отсутствие положительных эмоций, страх от плохих оценок и наказания, приводит к функциональным нарушениям в сердечно - сосудистой системе. Гипертония не щадит детей. У них наблюдаются все формы и этапы этого заболевания, такие же как и у взрослых. Но из-за того, что трудно установить гипертонию в самом начале, считают, что эта болезнь бывает только у взрослых

Проведя анкетирование среди учащихся 10 классов было выявлено, что большинство опрошенных не следят за своим давлением, однако 53 % опрошенных страдают головными болями. (Приложение 2, диаграмма 1-2)

Таким образом, появление повышенного артериального давления в подростковом возрасте чревато риском сохранения его в последующие годы и неблагоприятным прогнозом в отношении возникновения сердечно сосудистых заболеваний. Поэтому ранняя диагностика артериальной гипертонии в подростковом периоде весьма актуальна с целью проведения эффективной и своевременной профилактики и лечения, что позволит предотвратить серьёзный прогноз в зрелом возрасте. Адекватные профилактические мероприятия, направленные на исключение факторов риска в юном возрасте, дадут медицинский, социальный и экономический эффект значительно выше, чем лечение гипертонической болезни у взрослых.

Для того чтобы провести профилактические мероприятия необходимо узнать причины повышения давления у подростков.

Цель: Изучить проблемы гипертонии подростков и составить рекомендации по предупреждению данного заболевания среди подростков в школе №1

Задачи:

1. Выяснить причины развития гипертонии у подростков

2. Провести анкетирование среди учащихся 9 – 11 классов, с целью выявления частоты встречаемости гипертонии

3. Проанализировать данные мед. кабинета школы, с целью выяснения количества, обращавшихся с головной болью в течение месяца

4. Составить рекомендации по устранению причин повышения давления

5. Составить рационное меню подростка, болеющего гипертонией

Гипотеза:

Если выяснить причины повышения артериального давления у подростков, то можно составить рекомендации по предупреждению данного заболевания среди учеников в школе №1

Чтобы достичь поставленной цели и решить проблему, были использованы следующие методы:

Метод теоретического поиска, позволивший изучить, что такое гипертония, причины развития гипертонии, степени и показатели артериального давления.

Метод опроса и анкетирование позволил получить информацию об уровне знаний учеников о гипертонии и об их физическом и психоэмоциональном состоянии.

Метод описания использовался для описания всех результатов.

Метод рефлексии использовался в процессе анализа, коррекции собственной деятельности и полученных результатов.

Библиография:

1. Осипова Алла/книга «Антигипертония»; Как жить, чтобы быть здоровым – Москва, 2015г. – стр 256. – с помощью этой книги я узнала, как оперативно и просто снизить давление без лекарств; какие продукты являются суперполезными при гипертонии. Эти полученные знания помоги мне составить меню.

2. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А., Суммарный сердечно - сосудистый риск: от теории к практике под редакцией академика РАМН Р.Г. Оганова. Москва, 2007 – учеными было продемонстрировано степени и стадии артериальной гипертонии, эти данные помогли мне составить таблицу.

3. http://in4health.ru/kak-lechit-gipertoniyu.html - способы и лучшие методы лечения гипертонии.

2. Основная часть

2.1. Понятие и причины развития гипертонической болезни

Всем известно, что сердце представляет собой "насос", выталкивающий кровь в сосуды. Артерии — это транспортные каналы с большим количеством мелких ответвлений — артериол, которые осуществляют доставку кислорода и питательных веществ к каждой клетке организма. (2)

Чем больше сила, с которой сердце выталкивает кровь в сосуды, и чем выше сопротивление сосудов, тем больше величина верхней цифры артериального давления, называемая систолическим давлением. Чем эластичней стенки сосудов, тем лучше они удерживают давление крови между сердечными толчками, и тем больше величина нижней цифры артериального давления, называемая диастолическим давлением.

Гипертония (от греч, hyper-'сверх, над' и tonos-'напряжение'), - это заболевание сердечно сосудистой системы, сопровождающееся повышением артериального давления. Его проявления зависят от степени поражения сосудов головного мозга (головные боли, головокружения, раздражительность), сердца, почек, глазного дна.

Гипертоническая болезнь – это заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления, обусловленное нервно-функциональными нарушениями тонуса сосудов

Следует отметить, что повышение артериального давления вследствие физических или психоэмоциональных нагрузок - это нормальная компенсаторная реакция организма, хотя, у тренированных людей давление повышается значительно реже. Но в норме после такого ситуативного повышения давление должно вернуться к прежним показателям. И только длительное, устойчивое повышение давления свидетельствует о гипертонической болезни.

Какое же давление следует считать нормальным, а какое выходит за границу нормы? Во-первых, нормальным считается давление, измеренное в состоянии покоя - как физического, так и психоэмоционального. При измерении давления мы получаем 2 показателя: верхнее (максимальное, систолическое)давление– давление крови на стенки

артерий, которое наблюдается во время сокращения сердца, нижнее(минимальное, диастолическое) давление – давление крови на стенки артерий во время расслабления сердца

Всемирная организация здравоохранения рекомендует считать нормальным артериальное давление, не превышающее показатель 140/90 мм рт. ст.

Если верхнее число (ваше систолическое артериальное давление) постоянно выше 140 или если нижнее число (ваше диастолическое артериальное давление) постоянно выше 90, вам следует обязательно проконсультироваться у врача.

Гипертоническая болезнь в начале своего развития связана с функциональными нарушениями в деятельности многих отделов головного мозга и вегетативных узлов, регулирующих частоту сердечных сокращений, объём выталкиваемой каждым сокращением крови, просвет сосудов и эластичность сосудистой стенки. На этой стадии изменения ещё обратимы. Если болезнь развивается дальше, к функциональным нарушениям присоединяются, необратимы морфологические изменения: атеросклероз артерий, гипертрофия миокарда и другие.

При неблагоприятных воздействиях внешних факторов – стрессов, тяжёлых переживаний, травмирующих событий – у предрасположенного к артериальной гипертонии человека возникает сильная эмоциональная реакция, которая влечёт за собой значительное повышение артериального давления, причём последнее сохраняется значительно дольше, чем у человека с неотягощённой наследственностью.

Чем выше артериальное давление у человека, тем с большей нагрузкой работает его сердце. С течением времени оно начинает приобретать все большие размеры (гипертрофия), однако и это не позволяет до бесконечности справляться с непосильной работой. Интенсивный труд изнашивает сердце, его стенки истончаются, и сердце начинает ослабевать, а это может привести к сердечной недостаточности.

При высоком артериальном давлении повреждаются и сами сосуды, т.к. они должны противостоять значительно более сильному напору крови. Это приводит к их

утолщению и сужению просвета. С течением времени сосудистая стенка начинает терять эластичность, становится ломкой, что означает высокую вероятность геморрагического инфаркта (кровоизлияния) в соответствующем органе. Кроме того, стойкий спазм сосудов, перерастая в анатомическое сужение, способствует поддержанию постоянно повышенного артериального давления. Это замыкает порочный круг нарушений, разорвать который становится намного сложнее.

2.2 Основные симптомы гипертонии и факторы риска.

Основным признаком гипертонической болезни является повышение артериального давления вследствие повышенного напряжения мышц в стенках мелких артерий.

Головокружения, тошнота, слабость, головные боли, болезненная реакция на смену погодных условий - признаки, наиболее характерные для гипертонической болезни.

В начальной стадии гипертонической болезни больной может и не высказывать никаких жалоб, хотя артериальное давление у него повышено, бывает головная боль, а иногда даже и кровотечения из носа. В этом-то и заключается коварство гипертонии - просто никто не воспринимает ее всерьез. Однако в дальнейшем, по мере развития болезни, появляются одышка, учащенное сердцебиение, боли в области сердца, повышенная утомляемость. Кроме того, при повышенном артериальном кровяном давлении сердце работает с большей нагрузкой, чем обычно. Со временем переутомленная сердечная мышца начинает все хуже и хуже справляться со своей работой. От этого страдают кровеносные сосуды, питающие мышцу сердца. Часто повторяющиеся спазмы этих сосудов неблагоприятно отражаются на питании сердечной мышцы, что вызывает боли в области сердца.

Нарушение нормального процесса кровоснабжения мозга влечет за собой головокружения, головную боль, шум в ушах и голове. У многих больных совсем пропадает сон, они начинают жаловаться на бессонницу, на резкое ухудшение памяти, общую слабость и быструю утомляемость.

Решающую роль в ее развитии играет нарушение нормальной деятельности высших отделов центральной нервной системы, то есть сбои в работе головного мозга, регулирующего деятельность всех органов вообще и сердечнососудистой системы в

частности. Поэтому к гипертонической болезни может привести даже лишь часто повторяющееся нервное перенапряжение, длительные и сильные волнения, а также очень сильные или часто повторяющиеся нервные потрясения.

Развитию этого заболевания может способствовать и излишне напряженная интеллектуальная деятельность, в особенности по ночам, без достаточного отдыха.

По мнению большинства исследователей, основная роль в происхождении гипертонической болезни принадлежит нервному перенапряжению и отрицательным эмоциям. Хорошо известно, что среди взрослых гипертонией чаще болеют люди «нервных» профессий: преподаватели, телефонистки, телеграфисты, журналисты и др. Среди подростков и юношей самая высокая ее распространенность отмечается у школьников старших классов и студентов вузов.

Существенно увеличивает риск развития гипертонии наследственность. Если у кого-либо из кровных родственников выявлена гипертония - это уже достаточная причина, чтобы более внимательно отнестись к своему здоровью.

Часто причиной формирования артериальной гипертонии у подростков, не исключая детей младшего школьного возраста, является поражение центральной нервной системы. Основными факторами, влияющими на нормальное внутриутробное развитие ЦНС, являются хроническая внутриутробная или родовая гипоксия, т.е. кислородная недостаточность, черепно-мозговые и спинальные родовые травмы, внутриутробная инфекция.

Подростковая артериальная гипертония является ответом на вегетативные «поломки» в организме. Подростковый период – переходный период между детством и зрелостью. С одной стороны он характеризуется бурными гормональными сдвигами: половое созревание, становление репродуктивной функции, а с другой – завершается процесс формирования ответа организма на внешние воздействия в процессе повседневной жизни.

У подростков с нестабильным или перманентно повышенным артериальным давлением обычны жалобы на тревожность, раздражительность, агрессию, злобу, обиду, нарушение сна, страхи, боли в левой половине грудной клетки, общую слабость, тоску, грусть, головокружения, головную боль, сердцебиения. Такие клинические проявления обусловлены нарушением психоэмоционального и вегетативного статусов.Существенное значение для возникновения гипертонии имеет внутриутробное развитие плода, т.е. перинатальное программирование: нарушение внутриутробного развития почек, недостаток белка в рационе матери, низкий вес при рождении, ожирение,

курение, нерациональный образ жизни (характер питания, низкая физическая активность),

нарушения жирового и углеводного обменов, нарушения дыхания во время сна.

Причиной гипертонии может стать избыточное потребление соли.

Как и при атеросклерозе, чрезвычайно негативными факторами являются вредные привычки и неправильный образ жизни: курение и алкоголизм, нарушения режима питания, приводящие к появлению лишнего веса, гиподинамия, неумение регулировать свою эмоциональную жизнь и учитывать особенности личности.

Чтобы предупредить развитие гипертонической болезни и сохранить тем самым возможность выздоровления, очень важно как можно раньше определить ее возникновение. И самой первой мерой, позволяющей своевременно выявить начало развития болезни, является регулярный контроль за состоянием вашего кровяного давления. Особенно необходимо постоянно следить за состоянием своего давления тем, кто относится к группе риска.

2.3 Типы и степени гипертонии

Гипертоническую болезнь можно условно разделить на 2 типа.

Первичная гипертония - это заболевание самостоятельное, не связанное с нарушениями работы других органов человеческого организма.

Вторичной гипертонией принято считать повышение артериального давления, которое возникает не как самостоятельное заболевание, а как симптом другой болезни, например нарушений работы сердца или почек.

Гипертоническая болезнь подразделяется на степени в зависимости от уровня давления. Различают 3 степени:

I степень при давлении 140-159/90-99 мм рт.ст. В этой степени артериальное давление 'скачет' - оно может время от времени возвращаться к нормальным показателям, затем снова подниматься выше нормы, и так продолжается достаточно долгое время.

II степень при давлении 160-179/100-109 мм рт.ст. Повышение давления более значительно, и периоды ремиссии наступают гораздо реже, они непродолжительны.

III степень при давлении 180 и выше/110 и выше мм рт. ст. Артериальное давление стабильно повышено, а его снижение чаще всего означает наступление сердечной слабости, что является весьма опасным сигналом.

Во II и III степени гипертония часто осложняется атеросклерозом, постоянными болями в области сердца, сердечной недостаточностью, может сопровождаться приступами сердечной астмы (особенно по ночам) и склонностью к отеку легких. Больные также жалуются на повышенную утомляемость, головные боли, головокружения, тошноту и бессонницу. Нарушается нормальная деятельность почек. Происходят изменения сосудов сетчатки глаз, часто бывает кровоизлияние в сетчатку.

Если гипертонию не лечить в I степени, она непременно перейдет во II, а затем и в III степень своего течения и скорее всего, закончится гипертоническим кризом.

Гипертонические кризы при отсутствии правильного лечения будут повторяться, что, в конце концов, может завершиться инфарктом или инсультом.

Выводы по теоретической части:

По мнению большинства исследователей, основная роль в происхождении гипертонической болезни принадлежит нервному перенапряжению и отрицательным эмоциям. Хорошо известно, что среди взрослых гипертонией чаще болеют люди «нервных» профессий: преподаватели, телефонистки, телеграфисты, журналисты и др. Среди подростков и юношей самая высокая ее распространенность отмечается у школьников старших классов и студентов вузов.

Причины развития гипертонии у подростка:

  1. Отягощенная наследственность (наличие заболеваний у родителей и родственников, внутриутробное развитие

  2. Нерациональное и несбалансированное питание;

  3. Физическое, умственное и психическое перенапряжение, конфликты с родителями, одноклассниками, преподавателями;

  4. Несоблюдение правильного режима дня;

  5. Ожирение;

  6. Малоподвижный образ жизни;

  7. Курение, злоупотребление алкогольными напитками;

2.4 Практическая часть

1. Для того что бы выяснить точное количество подростков подверженных к возникновению заболевания, проводилось анонимное анкетирование. (Приложение 1,2)В анкетирование приняло участие 46 подростков 10-х классов.

Выводы по результатам анкетирования:

62% опрошенных подростков ходят на дополнительные секции. 64% опрошенных подростков день расписан/распланирован.

43% опрошенных подростков не конфликтуют с родителями, Большинство опрошенных подростков не конфликтуют с одноклассниками.

38% опрошенных подростков не страдают головными болями.

Однако:

Большинство опрошенных подростков не следят за артериальным давлением, не измеряют артериальное давление.

36% ощущают головную боль 2 -3 раза в неделю, 27% раз в месяц.

Большинство опрошенных подростков испытывают физическое перенапряжение, 51% опрошенных подростков конфликтуют с преподавателями, среди них 20% 2 -3 раза в неделю. 22% опрошенных подростков курят. 33% опрошенных подростков не знают, страдают ли родственники гипертонией. 42% опрошенных подростков испытывают психическое перенапряжение 2 -3 раза в неделю, также 42% опрошенных испытывают психическое перенапряжение раз в месяц.

Таким образом 37% десятиклассника подвержены к возникновению гипертонии, у учеников нашей школы причинами повышения артериального давления является: физическое перенапряжение; психическое перенапряжение, конфликты с учителями, курение и употребление алкоголя.

2. Беседа со школьным медиком:

Проконсультировалась со школьным медиком. И узнала следующую информацию о заболеваниях учащихся вегето-сосудистой дистонией, гипертонией и о жалобах учащихся на: головную боль, головокружения, боли в области сердца с повышением давления, кровотечения из носа.

Из учащихся 10-х классов имеют заболевания:

1. Вегето-сосудистая дистония - 5 учащихся

2. Артериальная гипертония - 1 учащийся

3. Головные боли - 28 учащихся

4. Головокружения – 17 учащихся

5.Носовые кровотечения – 10 учащихся

6. Боли в области сердца с повышением давления - 9 учащихся.

7. Ожирение – 6 учащихся

Нужно учесть, что часть учащихся не обращаются за помощью к школьному медику, по причине своего стеснительного характера, поэтому подростков подверженных к возникновению гипертонии больше.

3. Профилактическая работа:

После проведения анкетирования, было выявлено, что большая часть подростков имеет плохую осведомлённость о подростковой гипертонии, и было решено, провести профилактическую работу:

  1. Составление рекомендаций по устранению причин гипертонии.

  1. Составление советов по питанию.

Многие люди, у которых высокое давление интересуются, а какие продукты помогут понизить артериальное давление, а также стабилизировать его на целевом уровне?

Для начала, если у пациента наблюдается лишний вес, либо ожирение, рекомендуется употреблять низкокалорийные продукты питания, помогающие избавиться от лишних килограмм. Медицинская практика показывает, что, когда уходит излишняя масса тела, понижается и артериальное давление.

Основные советы по питанию:

  1. Темный шоколад положительно влияет на состояние сосудов крови, повышая их эластичность и упругость. В день достаточно кушать до 15 грамм натурального сладкого лакомства.

  2. Исключить из своего меню кофеинсодержащие продукты, газированные напитки.

  3. Включить в свой рацион питания продукты, которые содержат много калия, кальция и магния. Пациентам, у которых наблюдаются болезни сердечно - сосудистой системы, рекомендуется употреблять до 4000 мг в сутки калия.

  4. Продукты питания, которые содержат много калия – белокочанная капуста, картошка, тыква, плоды шиповника. Они не только помогают снизить артериальное давление, но и выводят излишки воды из человеческого организма, вследствие чего улучшается работа сердечно - сосудистой системы.

  5. Продукты с магнием – овсянка, гречка, морковка, плоды черной смородины, грецкие орехи. Магний нормализует артериальное давление, купирует спазмы кровеносных сосудов, расширяя их.

  6. Картошка при артериальной гипертензии – это незаменимый продукт, однако все зависит от способа ее приготовления. Максимальную полезность сохраняет овощ в том случае, если его запечь в мундире в духовке.

  7. снижает артериальное давление, улучшает состояние кровеносных сосудов, снижает вероятность развития инфарктов и инсультов.

  8. Бананы обеспечивают полноценное функционирование сердечно - сосудистой системы. А при взаимодействии с натрием, они поддерживают оптимальный баланс жидкости в организме.

  9. Нежирная рыба, мясные нежирные продукты – куриная грудка, телятина, кролик.

  10. Молочные и кисломолочные продукты низкой жирности.

  1. Расчёт потраченной энергии за сутки.

  2. Составление сбалансированного меню. (Приложение 6)

  3. Проведение классных часов и мастер-классов в 9-11 классах.

Под наблюдением мед. работника обучение подростков навыкам измерения давления.

4. Беседа с родителями на школьных собраниях о предрасположенности подростков к гипертонии.

  1. Заключение:

Цели и задачи, которые я поставила перед собой достигнуты, гипотеза подтверждена. Узнав причины гипертонии у подростков, мною составлены рекомендации, произведен подсчет потраченной энергии, составлено сбалансированное меню. Выбранная тема проекта является интересной, актуальной и полезной для учеников, родителей, учителей. Мой проект позволит стимулировать у людей разных возрастов, разного уровня образования ответственность за свое здоровье и здоровье семьи. Работая над проектом, я научилась ставить перед собой четкие цели и задачи, достигать их, добывать нужную информацию, анализировать ее, и применять на практике, видеть и исправлять свои ошибки.

4. Список литературы

1. Осипова А.Ю., Амелькина А. «Антигипертония»; Как жить, чтобы быть здоровым – Издательство АСТ Москва, 2015г. – 2-112стр.

2. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А., Суммарный сердечно - сосудистый риск: от теории к практике под редакцией академика РАМН Р.Г. Оганова. Москва, 2007 стр. 3-8

3. http://in4health.ru/kak-lechit-gipertoniyu.html

Приложение1

Вопросы анкеты:

1. Следите ли Вы за своим давлением?

А) да Б) нет

2. Как часто Вас мучают головные боли?

А) раз в месяц Б) 2-3 раза в неделю В) другой ответ

3. Как часто Вы испытываете физическое перенапряжение?

А) раз в месяц Б) 2-3 раза в неделю В) другой ответ

4.Как часто Вы конфликтуете с родителями?

А) раз в месяц Б) 2-3 раза в неделю В) другой ответ

5.Как часто Вы конфликтуете с одноклассниками?

А) раз в месяц Б) 2-3 раза в неделю В) другой ответ

6. Как часто Вы конфликтуете с преподавателями?

А) раз в месяц Б) 2-3 раза в неделю В) другой ответ

7.Занимаетесь ли Вы спортом?

А) только на уроках физкультуры Б) хожу на дополнительные секции В) не занимаюсь спортом

8.Употребляете ли Вы алкоголь?

А) да Б) нет

9.Курите ли Вы?

А) да Б) нет

10. Страдают ли Ваши родственники гипертонией?

А) да Б) нет В) не знаю

11. Ваш день расписан/распланирован?

А) да Б) нет В) не знаю

Приложение 2

Результаты социологического опроса:

Диаграмма 1.

Вывод: Большинство опрошенных подростков не следят за артериальным давлением.

Диаграмма 2.

Вывод: 38% опрошенных подростков не страдают головными болями. 36% ощущают головную боль 2 -3 раза в неделю, 27% раз в месяц.

Диаграмма 3.

Вывод: 36 опрошенных подростков испытывают физическое перенапряжение.

Диаграмма 4.

Вывод: 43% опрошенных подростков не конфликтуют с родителями.

Диаграмма 5.

Вывод: 29 опрошенных подростков не конфликтуют с одноклассниками.

Диаграмма 6.

Вывод: 51% опрошенных подростков конфликтуют с преподавателями, среди них 20% 2 -3 раза в неделю.

Диаграмма 7.

Вывод: 62% опрошенных подростков ходят на дополнительные секции.

Диаграмма 8.

Вывод: 22% опрошенных подростков употребляют алкоголь.

Диаграмма 9.

Вывод: 22% опрошенных подростков курят.

Диаграмма 10.

Вывод: 33% опрошенных подростков не знают, страдают ли родственники гипертонией.

Диаграмма 11.

Вывод: у 64% опрошенных подростков день расписан/распланирован.

Диаграмма 12.

Вывод: 42% опрошенных подростков испытывают психическое перенапряжение 2 -3 раза в неделю, также 42% опрошенных испытывают психическое перенапряжение раз в месяц.

Приложение III

Расчёт потраченной энергии за сутки ученицы 10-го класса.

Деятельность

Кол-во времени

Ккал/ч. на 60 кг

Всего ккал

Сон

7ч.

60

420 ккал

Утренняя гимнастика

30 мин.

90

45 ккал

Завтрак

30 мин.

60

180 ккал

Уроки в школе

6 ч.

88

528 ккал

Обед

30 мин.

85

42,5 ккал

Покой без сна

1 ч.

66

66 ккал

Прогулка на свежем воздухе

2 ч.

240

480 ккал

Уборка в квартире

1 ч.

325

325 ккал

Ужин

30 мин.

60

30 ккал

Интернет

1,5 ч.

91

137 ккал

Выполнение уроков

2 ч.

82

82 ккал

Просмотр телевизора

30 мин.

60

30 ккал

 

24

Итого

2395

Приложение IV